Grande rialzo del seno paranasale
BREVE DESCRIZIONE
In molti casi dopo la perdita dei denti superiori posteriori (molari e premolari), l'osso del mascellare può subire un processo di riassorbimento tale da pregiudicare l'inserimento di viti implantari.
Spesso è tuttavia possibile, utilizzando la tecnica che prevede il rialzo del seno paranasale, ovviare all'inconveniente.
Il seno paranasale mascellare é una cavità vuota collegata con il naso che si trova, detto semplicisticamente, tra l'orbita oculare e i denti superiori.
Con un opportuno intervento se ne ottiene il parziale riempimento aumentando così la quantità ossea in altezza che permetterà l'inserimento implantare.
Più estesamente: il chirurgo pratica una apertura nella parete ossea laterale della parte superiore e posteriore della bocca.
In questo modo si ccede al seno, interamente tapezzato da una membrana che viene delicatamente sollevata.
Al di sotto di questa membrana viene inserito del materiale che la mantiene sollevata di parecchi millimetri.
Questo riempimento sarà sufficiente a compensare la carenza ossea iniziale e a permettere il succesivo inserimento delle viti implantari
TESTO DI APPROFONDIMENTO A CARATTERE SCIENTIFICO
La riabilitazione dei settori posteriori dell'arcata superiore, tradizionalmente vista come problematica dagli implantologi a causa della presenza del seno paransale, può attualmente essere riabilitata con impianti anche in presenza di inadeguate quantità ossee.
L'intervento classico di lifting sinusale prevede la creazione di uno spazio tra la membrana schneideriana e il pavimento del seno, spazio riempito da materiale atto ad aumentare la dimensione verticale dell'osso residuo tramite il processo osteogenetico.
Ogni paziente candidato ad intervento di elevazione del seno deve essere sottoposto ad una attenta indagine anamnestica volta a evidenziare l'esistenza di rischi di complicanze postoperatorie.(1)
Controindicazioni otorinolaringoiatriche presumibilmente irreversibili:
Esiti cicatriziali post traumatici, sequele post radioterapiche, sinusiti ricorrenti o croniche non risolvibili , deficit immunologici, tumori maligni.
Controindicazioni otorinolaringoiatriche presumibilmente reversibili:
Alterazioni quali p.es stenosi delle vie di drenaggio passibili di terapia chirurgica, processi flogistico-infettivi, specie su base allergica, tumori benigni non ostruenti passibili di correzione..
Dovranno essere ricercate patologie internistiche capaci di ostacolare il delicato processo di osteogenesi, quali diabete non compensato, abuso di tabacco, cocaina, alcool.
La metodica rappresenta una procedura sicura e dai risultati prevedibili come concluso all'unanimità in occasione della "Sinus consensus Conference" del 1996
BASI BIOLOGICHE DELLA GUARIGIONE DEGLI INNESTI ENDOSINUSALI
Concluso l'intervento chirurgico di rialzo del seno, si innesta il normale processo di guarigione ossea i cui principi generali devono essere interamente soddisfatti per il successo dell'osteogenesi (2).
In senso generale e non specificatamente volto al rialzo del seno:
- Sufficiente apporto ematico perchè gli osteoblasti nescessitano di elevate tensioni parziali di ossigeno, pena la produzione di tessuti fibrosi (3)
- Stabilità meccanica (2)
- Presenza di una superficie solida (2)
- Dimensione del difetto: oltre il millimetro di grandezza il difetto non guarisce attraverso la creazione di un ponte osseo completo e rapido (4)
- Risoluzione della competizione cellulare: le cellule dei tessuti molli replicano più velocemente e si comportano da competitors nei confronti delle cellule deputate alla rigenerazione ossea(4)
In pratica la formazione di tessuto osseo richiede tre ingredienti fondamentali:
- Un segnale solubile osteoinduttivo, molecole appartenenti alla superfamiglia dei fattori di crescita noti come Transforming Growth Factors (TGF-beta) e in particolare nell'osteoinduzione abbiamo una famiglia di proteine nota come Bone Morphogenetic Proteins (BMP) alcune delle quali presenti sul mercato ed approvate dalla FDA:
- Un substrato insolubile che faccia da scaffale e che dovrebbe avere una conformazione geometrica che induca rapida invasione vascolare e che consenta agli osteoblasti di migrare facilmente, ciò avviene con la presenza di pori di diametro intorno ai 200- 400 micron dove anche le cellule mesenchimali sono incoragggiate ad esprimere il loro fenotipo osteogenico
- Un pool di cellule mesenchimali in grado di captare il segnale e differenziarsi in osteoblasti.
Il posizionamento di materiali endosinusali, sia osso autologo che biomateriali innescano le reazioni di guarigione che portano all'incremento osseo indispensabile per l'inserimento immediato o tardivo delle viti implantari.
Il paziente candidato al rialzo del seno paranasale dovrà essere valutato non solo nella forma e nella dimensione dell'osso alveolare, ma anche sotto l'aspetto dei rapporti tridimensionali tra le basi ossee (5) (6), valutando anche gli eventuali deficit trasversali, la distanza interocclusale, la posizione implantare ottenibile rispetto alla verticale dei denti inferiori in modo da non risultare una posizione eccessivamente palatalizzata.
Il rialzo del seno mascellare con approccio laterale fu descritto da Tatum nel 1976, tuttavia il primo, storico articolo riguardante questa tecnica venne pubblicato solo 10 anni più tardi da Boyne e James (7)
Da quella data ad oggi la metodica è stata modificata in modo da poter diminuire le complicanze intraoperatorie e la morbilità postoperatoria anche tramite una minore invasività.
La complicanza intraoperatoria più frequente si è da sempre dimostrata la lacerazione della membrana endostale , con percentuali molto variabili da studio a studio, complicanza evidenziata sino al 50\% dei casi ed oltre (8).
Recentemente l'uso di strumenti piezoelettrici sembra abbia modificato favorevolmente tale parametro.(9)
- Parametri anatomici da valutare con interesse:
- -Spessore della parete ossea
- -Spessore della membrana endostale
- -Presenza di setti di Underwood
-Spessore della parete ossea:
Lo spessore può essere variabile, da una evidenza simil membrana per la sua sottigliezza ad alcuni millimetri.
-Spessore della membrana Schneideriana:
Lo spessore dell'ostio può variare notevolment: da decimi di millimetro a svariati millimetri.
-Setti di Underwood.
Sono spesso più presenti tra il secondo premolare ed il primo molare e possono rappresentare un'ostacolo all'intervento.
Indicazioni e controindicazioni locali
La principale indicazione del grande rialzo con approccio laterale è la presenza di osso residuo inferiore ai 5 mm di altezza in casi in cui non vi siano condizioni per l'esecuzione di tecniche alternative meno invasive quali, per esempio il piccolo rialzo per via transcrestale.
Uno studio RCT del 2009 ha comparato il rialzo del seno per via transcrestale co il rialzo ad approccio laterale mostrando poca significatività di differenze tra i risultati delle due metodiche, con però minori fallimenti implantari nel rialzo transcrestale. (10)
Tecnica chirurgica:
Tecnica monofasica vs tecnica in due tempi: la discriminante viene considerata la possibilità di stabilità primaria della vite implantare che può evitare l'approccio differito.
Recentemente sulla base delle indicazioni della letteratura si tende ad attuare un approccio più conservativo, aprendo la finestra laterale per erosione con minori rischi e minore morbilità.
La apertura della finetra osteotomica deve avere un margine di almeno 3 mm di osso dalla posizione del pavimento dell'antro, con un massimo di altezza della finestra di 8 mm, deve essere situato il più mesiale possibile.
Il sollevamento della membrana deve essere attuato anche nella parete palatale del seno, evitando la formazione di un recesso non riempito e dando invece la disponibilità osteogenetica di questa parete ossea.
Le procedure in un tempo chirurgico prevedono solitamente l'utilizzo di osso autologo o di biomateriali: tale utilizzo sembra più da riferire al mantenimento dello spazio ed evitare il collasso della membrana sull'impianto con conseguente diminuzione dell'osso neoformato.
Dal punto di vista biologico sembra appurato che anche senza l'inserzione di materiali il solo coagulo sia sufficiente alla formazione di osso sotto la membrana endostale sollevata.(11)
BIBLIOGRAFIA
1) Timmenga N.M., Raghoebar G.M. et Al: Maxillary sinus function after sinus lift for the insertio of dental implant. J.Oral Maxillofac. Surg: 1987; 55:936-9
2) Schenk R.K.: Cytodinamics and histodynamics of primary bone repair. In fracture Healing. Lane J.M. editor New York 1987; 23-32
3) JHam A.W., Harris W.R. : Repair and transplantation of bone. In the biochemistry and phisiology of bone. Development and growth. G.H: Bourne editor New York 1971; 337-399
4) Jonher R.: Dependence of bone healing on defect size. Helv. Chir: Acta 1972; 409-411
5) Cawood J.I., Howell R.A.: A classification of edentulous jaws. In. J. Maxillofac. Surg. 1998; 17; 232-6
6) Carlino et Al. Chirurgia implantare nel mascellare superiore: Implantologia orale 2, 9-21; 1998
7) Boyne PJ, James RA, Grafting in the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone: J Oral Surgery 1980;38:613-616
8) Testori T, Wallace SS et al, Repair of large sinus membrane perforation using stabilized collagen barriermembranes: surgical techniques with histologic and radiographic evidence of success. Int J Periodontics Restorative Dent 2009; 28:9-17
9) Toscano NJ, Holtzclaw D, Rosen PS, The effect of piezoelectric use on open sinus lift perforation: a retospective evaluation of 56 consecutively treated cases from private practices. J Periodontol 2010: 81;167-171
10) Cannizzaro G et al, Early loading of implants in the atrophic posterior maxilla: lateral sinus lift with autogenous bone and bio-oss vs crestal mini sinus lift and 8 mm hydroxiapatite-coated implants Eur J Oral Implantol 2009; 2:25-38
11) Lundgren S, Cricchio G, et al, Sinus membrane elevation and simultaneous insertion of dental implants: a new surgical thecniques in maxillary sinus floor augmentation. Periodontol 2000 2008;47:193-205
P.iva 00270750961