Implantologia a carico immediato

BREVE DESCRIZIONE

In alcuni casi, che devono essere ben selezionati, è possibile alloggiare immediatamente dei provvisori fissi o mobili collegati alle viti implantari subito dopo l'intervento chirurgico necessario alla loro inserzione.

Il vantaggio dell'implantologia a carico immediato è evidente: il paziente può tornare immediatamente ad una normale vita sociale di relazione.

 

TESTO DI APPROFONDIMENTO A CARATTERE SCIENTIFICO

Per implantologia a carico immediato si intende la funzionalizzazione della vite implantare con una adeguata struttura protesica poco dopo la seduta chirurgica di posizionamento degli impianti endoossei.
Alcuni autori considerano il carico immediato anche il posizionamento delle protesi provvisorie a distanza di 7 giorni dall'intervento.(1,2)
I protocolli di funzionalizzazione immediata dell’impianto mirano ad una induzione e potenziamento dei fenomeni biologici coinvolti nella riparazione della lesione chirurgica implantare oltre agli ovvi vantaggi estetici e funzionali apprezzati dal paziente.

Sequenza riparazione della lesione chirurgica endoossea implantare

• Temp 0 - Trauma chirurgico implantare: ristagno ematico ed interruzione locale della circolazione con abbassamento ph e danno ipossico tessutale (3)
• Tempo 2/4 gg - Flogosi ed invasione cellulare di elementi della serie leucocitaria e di cellule mesenchimali totipotenti; numerose biomolecole regolatorie e morfogenetiche vengono prodotte e liberate stimolando la reazione flogistica e l’induzione cellulare: proteine angiogeniche (4), prostaglandine e interleuchine che attivano il sistema macrofagico ed osteoclastico (5), mitogeni che inducono la proliferazione del substrato mesenchimale (6).
  
• Tempo 4/7 gg - Attivazione processi fibrinolitici e degradazione dei tessuti necrotici da parte di granulociti ad attività macrofagica.
• Tempo 7/28 gg - Inizio dei processi neoformativi con la neoangiogenesi, normalizzazione della concentrazione di ossigeno locale.Le cellule mesenchimali  iniziano a differenziarsi in osteoblasti.
• Tempo dal 28g - Alla quarta settimana l’osteogenesi rigenerativa ha raggiunto l’acme della sua attività.

L’introduzione di opportuni condizionamenti estrinseci, introdotti in modo adeguato, possono facilitare e potenziare l’efficienza degli eventi coinvolti nel ciclo osseo riparativo. Ilizarov ha sostenuto che le induzioni meccaniche esterne, con entità tali da non superare dei valori soglia, rappresentano fattori di stimolo eutrofico per l’osteogenesi già dal 4° giorno dal trauma.(7)
Questo comportamento biologico indica che il rapporto tra la differenziazione tissutale e l’ossificazione può essere non solo indotto, ma amplificato se viene applicato uno stimolo di adeguata entità.
La neoformazione ossea associata ad un evento traumatico raggiunge il suo apice in tempi estremamente brevi, nell’ordine di 14/20 gg, l’osso neoformato possiede una struttura primitiva, (osso a fibre intrecciate)
Durante i primi 20/40 giorni dalla noxa, in pratica dal trauma chirurgico, è necessaria una assoluta immobilità dell’impianto per evitare che il tessuto osteoide deposto dagli osteoblasti evolva verso un tessuto fibroso (8).
Ciò è realizzabile escludendolo dalla funzione (Branemark 1977, 9), oppure funzionalizzandolo con una contenzione ( Lederman 1986, 10 )in modo tale che pur ricevendo il carico masticatorio conservi una stabilità atta a contenere ogni variazione spaziale, in questo caso relativa alla stabilità primaria raggiunta nell'inserzione della vite, calcolata intorno ai 100 micron.(11)
Un sovraccarico applicato alla vite implantare produce infatti un movimento relativo tra la superficie dell’impianto e l’interfaccia rappresentata dal tessuto osteoide in consolidazione.
Lo stress funzionale in questo caso supera la stabilizzazione primaria e disturba la delicata fase di rigenerazione ossea, ottenendo un orientamento fenotipico indesiderato dei precursori mesenchimali con il risultato di dare origine ad un tessuto in grado di contrapporsi alle sollecitazioni tangenziali : il tessuto fibroso, la cui presenza nell'interfaccia osso-impianto inficia il fenomeno di osteointegrazione
A condizione che non si generi un overloading,il carico immediato non inficia i processi riparativi che portano all’anchilosi dell’elemento impiantato anzi conduce un potenziamento della risposta rigenerativa dell’osso.
Ogni deviazione dal protocollo standard del carico ritardato può essere intrapresa solo in virtù di un indiscutibile convenienza nel raggiungimento del risultato finale.


Importanza fondamentale riveste quindi la stabilità primaria la quale può dipendere da vari fattori :

• Lo splintaggio con altri impianti
• Il disegno macroscopico della vite
• La presenza di ancoraggio bicorticale
• La lunghezza e il diametro implantare.

I vantaggi di tale tecnica si possono così riassumere:

1. Miglior confort del paziente con immediata riabilitazione provvisoria
2. Possibile riduzione del numero degli interventi chirurgici
3. Riduzione dei tempi di guarigione dei tessuti molli perimplantari
4. Precoce guarigione del substrato osseo

Gli svantaggi della tecnica si possono così riassumere:

 

1. Eseguibile solo in casi selezionati
2. Programmazione logistica complessa
3. Tempistiche ristrette per l’allestimento di protesi provvisorie
4. In alcuni casi lunghi tempi di funzionalizzazione del provvisorio alla poltrona dopo l’intervento.

 

Criteri di esclusione dei pazienti dalla metodica (13, 14, 15 )

• Presenza di patologie sistemiche gravi
• Quantità ossea insufficiente
• Fumatori
• Bruxisti
• Presenza di parodontopatie non trattate
• Scarsa igiene orale
• Stabilità primaria raggiunta inferiore ai 30 newton di torque
• Tecniche di rigenerazione ossea complesse
• Disordini temporo-mandibolari
• Malocclusioni dentali o scheletriche di una certa gravità
• Impianti di lunghezza inferiore ai 10 mm

Criteri di inclusione dei pazienti nella metodica (13, 14, 15 )

• Lunghezza minima degli impianti 10 mm
• Superficie implantare ruvida
• Torque di posizionamento maggiore di 30 Newton
• Protesi collegata a tutti gli impianti
• Occlusione priva si interferenze in lateralità e protrusiva

Modalità dell'intervento chirurgico

L'intervento può variare di molto potendo sovrapporre al carico immediato anche altre tecniche.

Non infrequente la possibilità di inserzione post estrattiva degli impianti, con o senza apertura del lembo (flapless), a volte invece è più opportuno aprire un lembo e procedere a regolarizzazione della cresta ossea o a toeletta chirurgica.

Lo scopo è non solo alloggiare impianti con una posizione tridimensionale accettabile sotto il profilo della protesi, ma anche raggiungere una stabilità primaria importante, spesso utilizzando preparazioni sottodimensionate del sito implantare.

Nella galleria fotografica sono presenti alcuni casi trattati con carico immediato.

Citazioni bibliografiche
1)Levine RA, Rose L, Salama H: Immediate loading of root-form implant: 2 case reports 3 years after loading. Int J periodont Rest Dent 1998; 18(4):333-343.

2)Salama H, Lalama M, Rose L, Betts NJ. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics. A technique re-examined: two case reports. Int J periodont Rest Dent 1995; 15(4):345-361

3)Brighton CT. The biology of fracture repair.Instr Course Lect. 33:60-82, 1984.

4)Kelly PJ, et al: Endoosteal growth factor present in tissue culture of CNS tumor.J Neurosurg 44:342-346, 1976

.
5)Dominguez JH, Mundy GR : Monocyte mediated osteoclastic bone resorption by prostaglandin production, Calcif Tiss Int 31: 29-34, 1980.

6)Canalis EM, Effect of growth factors on bone cell replication and differentiaton. Clin Orthop 193: 246-263, 1985.

7)Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part 1. The influence of stability on fixation and soft-tissues preservation. Clin Orthop. 238: 249-281, 1989a.

8)Aspenberg P et al. Intermitten micromotion inhibits bone ingrowth. Acta orthop Scand 63:141-145, 1992.

9)Branemark PI et al. Osteointegrated implants in the treatment of the edentulos jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 16 (Supp): 1-132, 1977.

10)Ledermann PD. Kompendium des TPS-Schraubenimplantates im zahanlosen Unterkiefer.Quintessenz.Berlin (Germany). 1996

.
11)Brunski JB. The influence of biomechanical factors at the bone-biomaterial interface.JE (ed): The bone-biomaterial interface . University of Toronto Press. Toronto (Canada ) 391-404, 1991.

12)Brunsky JB, Skalak R, Osseointegration in oral rehabilitation; an introductory textbook.In:Naert I,Van Steemberghe D, Wothington P(eds). Quinessence Publishing Co. Chicago (USA), 133-136, 1993.

13)Glauser R et al, Immediate occlusal loading of Brånemark implants applied in various jawbone regions: aprospective, 1 year clinical study. Clin Impl Dent Res 2001a; 3:204-13

14)Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loadin. Aretrospective multicenter study on 226 consecutive cases.Clin Oral Impl Res 1997; 8: 48-57

15)Chiapasco et Al. Implant- retained mandibular overdentures with Brånemark sistem MKII implants:a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Impl 2001 ; 16:537-546

 

 

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