Implantologia post estrattiva

BREVE DESCRIZIONE

Con implantologia post estrattiva si intende la possibilità, in casi selezionati, di inserzione della  vite implantare immediatamente dopo l'avulsione, l'estrazione, di un elemento dentale.

I vantaggi di tale metodica possono comprendere sia la riduzione cospicua di tempo del trattamento complessivo eliminando il periodo di guarigione che segue l'estrazione, sia la possibilità di inserzione implantare con una collocazione conforme alla posizione ottimale che è quella dell'elemento estratto.

La procedura post estrattiva consente di modificare favorevolmente il processo di guarigione con una minore contrazione dei tessuti ossei attorno alle viti impiantari.

Più estesamente:il chirurgo, dopo la consueta anestesia, estrae il dente compromesso.

Nello stesso alveolo (la cavità che rimane dopo l'estrazione), vengono inserite subito dopo una serie di  frese particolari che con la  rotazione asportano del tessuto osseo ed ottengono una modifica della forma del foro, tale da permettere l'avvitamento della vite implantare.

L'alternativa è quella di estrarre il dente , attendere alune settimane per la guarigione della ferita ed in seguito inserire l'impianto.

Tuttavia in quest'ultimo caso dopo l'estrazione il tessuto osseo  diminuisce di volume durante la guarigione, ecco perchè quando possibile viene utilizzata questa metodica. molto appezzata nei distretti anteriori dove le carenze ossee e gengivali possono generare problemi estetici.
Un altro importante vantaggio come già accennato, riguarda la consistente diminuzione dei tempi di completamento del piano terapeutico, molto apprezzata dai pazienti.

TESTO DI APPROFONDIMENTO A CARATTERE SCIENTIFICO

Il classico protocollo implantologico prevedeva che all’atto dell’intervento il gap tra impianto e substrato osseo fosse apparentemente inesistente e che la vite implantare fosse completamente circondata da osso; un altro fondamento del protocollo era la guarigione,preludio della riabilitazione protesica dopo 3 mesi nella mandibola e 6 mesi nel mascellare superiore.
Molti studi tuttavia evidenziavano nel periodo successivo alla estrazione dentale un riassorbimento osseo della juga alveolare pari al 40% dipendentemente al tempo trascorso dall’avulsione.
Tale riassorbimento da una parte può inficiare il successivo inserimento implantare e ciò in particolare nelle zone con alta richiesta estetica quale l’area incisiva superiore  creando situazioni svantaggiose. (1-2)
Alcuni autori hanno proposto quale soluzione a questo problema il posizionamento imediato post estrattivo di viti implantari, metodica che secondo alcuni studi potrebbe preservare l’osso presente almeno in parte e consentendo la realizzazione di un migliore risultato estetico  con un posizionamento implantare in una  più corretta posizione tridimensionale.  (3-4)
Lo studio delle fasi della guarigione di un alveolo dopo l’avulsione dentale è fondamentale nella comprensione dei fenomeni  della rigenerazione ossea al fine di comprendere quali presidi o metodiche si possano attuare per volgere a nostro favore questi processi.
Al momento dell’estrazione si ha una perdita di sangue a cui segue la
attivazione delle fasi della coagulazione, con la strutturazione di un
coagulo nella cavità alveolare così formata ; dopo circa trenta
minuti l’alveolo si riempie di  cellule di derivazione  ematica, dopo  24 ore
sono evidenti sia  fibroblasti che fibrina.
Dopo due giorni si può osservare la formazione di
tessuto di granulazione  con inizio della neoangiogenesi , fibroblasti e leucociti.
Dopo quattro giorni il coagulo è rappresentato da un intreccio di fibrina e dai margini
della ferita si avvia la proliferazione epiteliale, mentre contestualmente inizia il processo di riassorbimento osseo ad opera degli osteoclasti.
Ad una settimana l’alveolo presenta  un tessuto di granulazione nel quale
Sono già  evidenti una rete vascolare con tessuto osteoide nella parte più apicale.
Dopo  tre settimane dall’estrazione comincia il rimodellamento osseo delle pareti alveolari.
La deposizione di osso di nuova formazione nella porzione apicale, si
rende  già evidente in 21 giorni.
A cinque-sette settimane l’osso neoformato è soggetto a fenomeni di
rimaneggiamento che danno luogo in una fase precoce alla formazione di
osso a fibre intrecciate ,e successivamente alla deposizione di osso lamellare
Dopo due mesi dall’estrazione dentale  l’alveolo è completamente guarito L’osso neoformato si trova
però ad un livello inferiore rispetto a quello iniziale ,
La maturazione delle trabecole ossee prosegue fino ad ottenere un adattamento alla
morfologia dell’osso circostante.
La guarigione non termina tuttavia con il  riempimento osseo del lacuna estrattiva  in
quanto la cresta ossea residua è sottoposta a ulteriori processi di rimaneggiamento
che comportano il riassorbimento crestale (1-5) che secondo alcuni  Autori è di circa il 23% dopo i primi sei mesi e di una successiva involuzione dell’ 11% a distanza di due anni(3).
Secondo la legge di Wolf ( J. Wolff  1836-1902) la  rimodellazione  dell’osso è in funzione delle forze che si esercitano su di esso. (6)
In pratica l’osso necessita di stimoli per mantenere la sua forma e densità, tali forze si estrinsecano tramite gli elementi dentali  che esercitano compressioni e trazioni nell’osso alveolare.
Di conseguenza alla privazione di un elemento dentario, viene meno la
stimolazione intraossea che conserva l’osso alveolare e si incederà verso
l’involuzione.
Verrà  a prodursi una diminuzione dello spessore osseo, cui fa seguito anche una diminuzione dell’altezza, secondo un’evoluzione caratteristica.
E’ frequente avere una disponibilità ossea sufficiente per l’inserzione  implantare nel settore interforaminale, in seguito all’inserzione di consistenti gruppi muscolari.
Il mascellare superiore in caso di edentulia  invece è privo di inserzioni muscolari sufficienti a mantenere il volume osseo; in seguito alla avulsione di un elemento dentale la parete vestibolare  subisce un rimaneggiamento più veloce di quella palatale.
In particolare nella parte anteriore lo spessore della cresta diminuisce di circa il 40-60% nei tre anni successivi  alla avulsione ,potendo  ridursi a pochi  millimetri dopo
cinque anni.
Nei segmenti diatorici, l’altezza ossea della cresta  si riduce considerevolmente a causa della assenza della stimolazione ossea e a causa della progressiva pneumatizzazione  del seno mascellare la cui mucosa riveste un periostio che mantiene un’attività osteoclastica che induce la diminuzione  del pavimento del
seno sino a giungere anche a  1-2 mm.di spessore. In conclusione quindi il mascellare superiore va incontro facilmente ad un consistente riassorbimento.


Si parla di impianto immediato se inserito  immediatamente dopo l’estrazione, di
impianto ritardato precoce se realizzato dopo la guarigione epiteliale ma prima del completo rimodellamento osseo dopo circa 6/8 settimane dall’avulsione.
Infine si parla di impianto ritardato, se si prevede il posizionamento dopo il rimodellamento osseo completo cioè a distanza di 6 mesi.
.

Le prime pubblicazioni riguardo a  tale metodica  di riabilitazione con viti implantari inserite subito dopo l’avulsione si devono  a Sculte e coll. (3)
Oggi tale tecnica è valutata predicibile ed affidabile con percentuali di successo a 5 anni del 97% (7-8-9)
La metodica offre secondo alcuni Autori numerosi vantaggi.
Il trattamento standard implica tempi più lunghi, maggior numero di interventi
chirurgici; tra i maggiori vantaggi legati al posizionamento di impianti post estrattivi
immediati, uno dei più apprezzabili secondo molti Autori  è la possibilità di trovarsi nella condizione di avere tutto l’osso disponibile presente al momento dell’intervento in modo di poter inserire gli impianti in posizione esteticamente ottimale.
Tuttavia altri Autori (10-10a) mostrano dati che sembrerebbero mettere in dubbio queste affermazioni
Per ottenere la necessaria stabilità primaria al fine di
impedire micromovimenti superiori alla soglia critica per
l’integrazione (50-150 micron), è preferibile l’utilizzo di viti  di
diametro e lunghezza consistente, garantendo in tal modo il raggiungimento
della stabilità implantare  sfruttando l’osso basale apicale all’alveolo.
Un ulteriore vantaggio è dato dalla diminuzione del numero di interventi
chirurgici   e dalla conseguente  riduzione dei tempi totali della realizzazione del piano di terapia implantoprotesica.
Il maggiore svantaggio è dato invece  dalla presenza di difetti ossei perimplantari a 4 pareti esito di  un inadeguato adattamento del tessuto osseo alveolare alla
parte cervicale della vite implantare al momento del suo inserimento, causato
all’incongruenza tra la forma dell’alveolo  e quella della vite.
Il gap residuo può essere valutato sotto vari punti di vista (11-12) (dimensioni
orizzontali, dimensioni verticali,) ma la componente orizzontale
dei difetti ossei perimplantari è certamente un aspetto sfavorevole.
L’uso di presidi quali  membrane non  sembrerebbe necessario in difetti
orizzontali perimplantari pari o inferiori a 1,5 mm, e alcuni studi (13) dimostrerebbero che il contatto osso-impianto di impianti post-estrattivi
immediati con difetti orizzontali perimplantari fino a 2mm, valutato
attraverso radiografia endorali a 12 mesi dall’inserimento e calcolando
la percentuale di contatto osso-impianto con analisi istologiche
digitalizzate, è simile  a quello ottenuto da viti implantari inserite in osso
maturo.
Altri studi dimostrerebbero che a parità di dimensioni di deficit osseo
perimplantare, i difetti che delimitano impianti post-estrattivi tendono più
agevolmente e celermente a riempirsi rispetto ai difetti che circondano viti implantari inserite a 90 giorni dall’avulsione  (11)
Secondo questi  studi, il 70% dei difetti perimplantari a tre pareti con 5
mm  di larghezza, 4 mm di profondità e con una estensione
orizzontale del gap di massimo 2mm, è in grado di guarire spontaneamente in circa 90 giorni.

Fattori che influenzano la guarigione

•Stabilità primaria della vite implantare: presupposto vincolante per
l’osteointegrazione;
•Mantenimento delle pareti alveolari
•Morfologia del difetto perimplantare
difetti stretti anche se a più pareti
hanno superiori possibilità di guarigione rispetto ai difetti di maggiore larghezza. (37,38)
•Dimensioni e morfologia della vite implantare
che possono portare alla riduzione  delle dimensioni del gap e
rendere migliore la stabilità primaria.
•Tecnica chirurgica


Fattori che influenzano il risultato estetico
 
    Profondità di inserzione implantare: è importante per la
stabilizzazione dei tessuti duri e molli a livello crestale
    Diametro del piatto protesico la discrepanza tra piatto
coronale dell’impianto e diametro del dente a livello della
gengiva marginale, individua lo spazio verticale
protesico indispensabile per riuscire ad avere un corretto profilo di
emergenza. Minore è il diametro è del piatto protesico della vite implantare rispetto al diametro dell’elemento protesico a livello della gengiva marginale libera,
maggiore sarà l’altezza di gengiva necessaria per ottenere una transizione
accettabile tra la parte sepolta e la parte emergente e quindi l’impianto di piccolo diametro dovrà essere collocato più in profondità
    Dimensione in altezza della gengiva marginale:valutazione clinica
basilare per  l’ estetica. Gli studi di Tarnow (14)  hanno evidenziato che quando dal
picco osseo dell’alveolo al punto di contatto interdentale sono presenti fino a 5 mm la
probabilità di formazione di una  papilla è del 100%,quando la
distanza è di 6 mm la percentuale scende al 55%, se di 7mm
fino al 25%
    Tipologia del tessuto molle presente  Numerosi studi hanno dimostrato che in presenza di un biotipo gengivale aderente di consistente altezza e di spessore adeguato si hanno minori probabilità di recessione.


Protocolli chirurgici operativi

•Procedura estrattiva:  l’estrazione dell’elemento dentale deve essere ralizzata con massimo rispetto della struttura ossea e la procedura deve essere meno traumatica possibile al fine di evitare deiscenze osse.
E’ necessaria una corretta  revisione alveolare
per eliminare residui di tessuto infiammatorio

•Tecnica implantare
    sommersa:indicata frequentemente nelle zone a maggior rischio estetico per la possibilità di management dei tessuti molli nel rientro, spesso indispensabile nel caso di utilizzo di una tecnica di rigenerazione,
    non sommersa: il vantaggo principale è la riduzione dei tempi
terapeutici e la possibilità di associarne il carico immediato.

•Carico protesico immediato su impianti post-estrattivi:

In letteratura sono presenti numerosi lavori con protocolli di tecniche post estrattive con carico immediato, metodica estremamente interessante che riduce drasticamente i tempi di realizzazione del piano terapeutico e che consente un indubbio confort del paziente anche se la procedura deve essere attentamente valutata sia per le percentuali inferiori di successo, sia perché non ancora ben codificate dalla comunità scientifica internazionale ( oador.cilea.it/bitstream/10279/140/1/Impianti.pdf )

BIBLIOGRAFIA

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14. Tarnow D.P., Magner A.W., Fletcher P.: The effect of the distance from the
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